Меню

Проблемы пациентов с аллергией

X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум — 2018

СЕСТРИНСКОЙ УХОД ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (КРАПИВНИЦА, ОТЕК КВИНКЕ, АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК)

Считают, что в среднем аллергические заболевания встречаются примерно у 10% населения земного шара, причем имеются значительные колебания этой величины от 1% до 50% и более в разных странах, отдельных районах страны и среди различных групп населения существенную роль играют загрязнение окружающей сред, химизация, рост потребления различных лекарственных средств, проведение профилактических прививок.

Аллергические заболевания являются актуальной проблемой практического здравоохранения и в последнее десятилетие привлекают все более пристальное внимание врачей разных специальностей. Ежегодно разрабатываются и внедряются в практику новые препараты. Но, несмотря на все достижения, до сих пор сохраняются высокие показатели частоты появления аллергических реакций.

Цель данной работы – рассмотреть классификацию аллергенов, наиболее частые этиологические факторы, приводящие к развитию аллергии. Изучить этиологию, клиническую картину, и лечение аллергических заболеваний.

Тип аллергической реакции

АP (гиперчувствительность) немедленного типа

Развивается в течение 15-20минут

По своему смыслу является полным синонимом антительного реагинового

Типа ответа на попадание в организм аллергена

Антитела (реагины) фиксируются на тучных клетках, и поэтому в первую очередь «шоковыми» органами при таком типе реакции являются органы дыхания, конъюнктива глаз, кишечник.

Термин «аллергия» был введён венским педиатром Клеменсом Фон Пирке в 1906 году. Он заметил, что у некоторых из его пациентов наблюдаемые симптомы могли быть вызваны определёнными веществами (аллергенами) из окружающей среды.

Классификация аллергенов

Эндоаллергенные (образуются в самом организме):

Из собственных белков под влиянием вредных факторов (высокая, низкая температура, ионизирующее излучение, ишемия органа). На них вырабатываются антитела.

Под влиянием воздействия микроорганизмов на белки макроорганизма;

Экзоаллергенные (попадают в организм из вне). Делятся на:

1. Инфекционные аллергены

Бактерии (стафилококки, стрептококки, нейссерии, кишечная палочка, протей)

Вирусы Грибы (Aspergillus, Penicillium, Rizopus, Alternaria, Candida, Cladospoium, Pleurotus)

Простейшие Паразиты (гельминтов, токсокар, лямблий)

2. Неинфекционные аллергены

а) Бытовые аллергены

пыль бытовая и производственная

споры дрожжеподобных и плесневых грибов

клещи домашней пыли

корм для рыб (мотыль, дафнии)

б) Эпидермальные аллергены

Эпидермис, частицы эпидермиса, перхоть, и волосы человека, шерсть, секреты (слюна, моча и выделение сальных и потовых желёз) животных (кошки, собаки, свиньи, морские свинки, хомяки, лошади и др.).

в) Пыльцевые аллергены

пыльца растений: деревьев, злаковых трав, сорных трав (амброзия, полынь обыкновенная, подсолнечник), луговых трав (овсяница луговая, ежа, мятлик) берёзы, дуба.

г) Продукты химического производства (промышленные аллергены): краски, синтетические материалы, ядохимикаты, латекс, скипидар, масла, никель, хром, мышьяк, деготь, смола, дубильные вещества, танин, пирогаллол, инсектофунгициды, лаки, фенопласты и аминопласты, формалин, мочевины, химические чистящие средства (стиральный порошок, жидкости для мытья посуды)

д) Пищевые аллергены

Пищевые продукты: растительные, животные – мёд, рыба, молоко, цитрусовые, орехи, яйца, кунжут, море продукты, бобовые, злаки, томаты и др.

Добавки (консерванты, эмульгаторы, красители, др.)

Наиболее частыми этиологическими факторами, приводящими к развитию аллергии, являются:

1. Инфекционные агенты, из которых наиболее активны грибковые аллергены, менее активны — бактериальные, вирусные, паразитарные аллергены. Следует подчеркнуть, что структурные элементы бактерий очень часто могут действовать как адъюванты -вещества, усиливающие иммунный ответ при введении с антигеном или гаптеном (например, при вакцинации), сенсибилизируя организм.

При этом инфекция, вызывая воспаление, приводит к повышению проницаемости слизистых оболочек и кожи, что, в свою очередь, способствует проникновению в организм других аллергенов и развитию полисенсибилизации.

2. Пыльца растений. Значительное место в общей аллергической заболеваемости занимают поллинозы (сезонный ринит, риноконъюнктивит) — аллергические заболевания, вызываемые пыльцой растений. В разных регионах России поллинозами страдает от 1 до 5% населения. На сенсибилизацию населения к пыльце в значительной мере влияют региональные особенности: распространенность тех или иных растений, степень агрессивности пыльцы этих растений. Так, наибольшей аллергоопасностью в средней полосе России обладают береза, тимофеевка, мятлик, ежа сборная, овсяница луговая, полынь.

3. Домашняя пыль. От 4 до 15% населения страдает аллергией к домашней пыли. Состав домашней пыли весьма сложен: это и остатки органических веществ (шерсть, шелк, перхоть, перья, пыльца растений), и отходы пластмасс, синтетических тканей, различные виды грибов, бактерий и др. Однако главным аллергизирующим фактором домашней пыли являются микроскопические клещи семейства Dermatophagoides, которые и определяют ее аллергенную активность.

Важными факторами, влияющими на распространение клещей, являются температура воздуха и влажность. Поэтому более высокая сенсибилизация к клещам отмечается в регионах с влажным и теплым (среднегодовым) климатом.

4. Яды кровососущих насекомых. Сложной экологической обстановкой характеризуются такие регионы России, как Сибирь и Дальний Восток. Суровая длительная зима, вечная мерзлота, перепады температур (суточные и сезонные) — все это создает условия, способствующие размножению в колоссальных количествах кровососущих насекомых (москиты, мошки, комары). Аллергия к ядам кровососущих насекомых вызывает тяжелые аллергические реакции в виде генерализованной экссудативной крапивницы, отека Квинке, лихорадки.

5. Химические вещества, металлы. Неуклонный рост химического производства, внедрение химии в быт увеличивают вероятность контакта с химическими веществами, обладающими сенсибилизирующими свойствами, и рост профессиональной аллергии, вызванной воздействием химических соединений. К наиболее распространенным химическим аллергенам относятся скипидар, эпоксидные смолы, красители. Воздействию металловаллергенов подвергаются значительные контингенты рабочих горнорудной и металлургической промышленности, жители крупных промышленных регионов. Воздействие таких металлов, как хром, никель, кобальт, марганец (электросварка, литейное, горнорудное производство), приводит к развитию аллергических дерматозов, к аллергическим заболеваниям органов дыхания. Одним из эффектов биологического действия бериллия, платины, палладия является сенсибилизация организма.

Читайте также:  Методы патогенетической терапии аллергических заболеваний

6. Лекарственные препараты. Особое значение в последние годы приобретает проблема лекарственной аллергии. Связано это с увеличением производства и внедрением в медицинскую практику высокоактивных, длительно действующих (адъювантных) лекарственных препаратов.

Возможность возникновения аллергического заболевания у конкретного индивидуума определяется характером, свойствами и количеством (при первом и повторном контактах) антигена, путем его поступления в организм, а также особенностями реактивности организма. Аллерген служит лишь провокатором, запускающей причиной аллергии, развитие (или отсутствие развития) которой определяется состоянием иммунной системы и индивидуальной реакцией организма на конкретный антиген.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся аллергические заболевания. Крапивница – аллергическое заболевание, которое характеризуется быстрым распространением высыпаний на коже (зудящих волдырей), представляющих собой отек ограниченного кожного участка. Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 20-60 лет. Этиология. Аллергенами чаще всего бывают лекарственные препараты (антибиотики, рентгеноконтрастные вещества) сыворотки, пищевые продукты (цитрусовые, клубника, яйцо и др.)

Начинается внезапно с нестерпимо кожного зуда на разных участках кожи, а иногда на всей поверхности тела;

Вскоре на месте зуда появляются гиперемированные участки сыпи, выступающие над поверхностью кожи (волдыри);

Величина волдырей бывает разной: от точечных до очень больших

Они сливаются, образуя элементы разной формы с неровными четкими краями;

Характерно, что они быстро возникают и быстро исчезают;

Приступ крапивницы может сопровождаться лихорадкой (38-39 градусов), головной болью, слабостью;

Острый период продолжается не более нескольких суток;

Если заболевание продолжается более 5-6 недель, оно переходит в хроническую форму и характеризуется волнообразным теением иногда до 20-30 лет.

Пациенты с крапивницей должны быть госпитализированы;

Им отменяются лекарственные препараты;

Назначается голодание и повторные очистительные клизмы или активированный уголь внутрь;

Выявление аллергена и отказ от него.

Антигистаминные препараты: Димедрол (раствор 1%); Супрастин(1 таблетка от 1 до 4 раз в сутки); Тавегид(1 таблетка 2 раза в день, дети от года до 12 лет принимают по 0,5 таблетки не чаще, чем два раза за день);

Глюкокортикоиды назначают при тяжелом течении (при локализации сыпи на лице): Преднизалон (рекомендованная доза для взрослых – 20-30 мг в сутки с постепенным снижением до 5-10 мг препарата;

начальная доза для детей – не более 2 мг (в расчете на 1 килограмм веса ребенка) в течение суток, предварительно разделенная на 4-6 приемов); Дексамед (от 4 до 20 мг 3–4 раза в сутки).

Отёк Квинке – одна из форм крапивницы распространением процесса на глубоко лежащие отделы кожи и подкожной клетчатки.

Этиология. Причины отека Квинке – разнообразные аллергены, их сочетания.

Внезапно возникает уплотнение кожи и подкожной клетчатки, локализующиеся на губах, веках, щеках, половых органах;

При нажатии на уплотнение не остается ямки;

Наибольшую опасность представляет локализация отека в области гортани, в этом случае сначала появляется «лающий» кашель, затем наступает инспираторная отдышка, принимающий экспираторный характер, становится стридорозным, лицо – цианотичным;

Летальный исход может наступить от асфиксии;

Отек может локализоваться на слизистой оболочки желудочно – кишечного тракта и стимулировать клинику острого живота;

При локализации на лице отек может распространиться на серозные мозговые оболочки: появляется головная боль, рвота, иногда судороги.

Пациенты с отеком Квинке должны быть госпитализированы;

При отеке гортани транспортировка в Лор-отделение, так как в любой момент может понадобиться трахеотомия;

Патогенетическая терапия: введение 0,1 % раствора реналина гидрохлорида 0,3-0,5 мл подкожно, 2 мл 2 раствора супрастина или 1 – 2 мл 1% раствора димедрола внутримышечно , 60-90 мг преднизалона внутривенно, ингаляции сальбутамола, алупента, 2-4 мл лазикса внутривенно.

Обычно благоприятный при своевременно оказанной помощи;

После купирования приступа пациенты направляются к аллергологу для дальнейшего наблюдения и лечения.

Сбор аллергологического анамнеза;

Отказ от назначения медикаментозных средств без достаточного основания, и в первую очередь тех, которые чаще вызывают аллергическую реакцию (антибиотики, сульфаниламидные препараты)

Нежелательно назначение одновременно 3 и более лекарственных средств;

Борьба с самолечением;

Борьба с цветущей амброзией.

Проблема аллергических болезней является важнейшей проблемой современности, значение которой безусловно будет возрастать в последующие годы.

Литература.

Клиническая иммунология и аллергология. / Под ред. Г. Лолор, Т. Фишера, Д. Адельмана. М., Практика, 2010 г.

Аллергические болезни. Диагностика и лечение Под редакцией А.Г. Чучалина. — М.:ГЭОТАР медицина, 2011 г.

Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. — Аллергические заболевания.2012 г.

Источник



Актуальные проблемы аллергологии

Актуальные проблемы аллергологии

Аллергические заболевания являются актуальной проблемой практического здравоохранения и в последнее десятилетие привлекают все более пристальное внимание врачей разных специальностей. В мире неуклонно растет число больных бронхиальной астмой, поллинозом. аллергическим риноконъюнктивитом, крапивницей и отеками Квинке, атоническим дерматитом, пищевой аллергией и другими аллергическими заболеваниями.

Ежегодно разрабатываются и внедряются в практику новые препараты, совершенствуются их формы. Все более высокие требования предъявляются к их эффективности и безопасности, удобству применения. Однако, несмотря на все достижения, до сих пор сохраняются высокие показатели частоты обострений аллергических заболеваний, обращений пациентов за скорой медицинской помощью, инвалидности и смертности. Одной из причин недостаточного эффекта терапии являются отрывочные знания больных о своем заболевании, профилактике обострений, соблюдении гипоаллергенного режима и уменьшении контакта с причинными аллергенами. У больных отсутствуют навыки самоконтроля и оказания себе первой помощи при развитии острых аллергических реакций или обострении хронических заболеваний.

Читайте также:  Аллерголог в сызрани викулина

Наиболее частой ассоциацией является бронхиальная астма и аллергический ринит. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, около 75% больных бронхиальной астмой имеют аллергический ринит, а среди больных аллергическим ринитом от 20% до 40% страдают бронхиальной астмой. Ринит нередко предшествует бронхиальной астме и рассматривается многими исследователями как фактор риска развития астмы. В педиатрической практике первыми клиническими проявлениями атопии могут быть атопический дерматит, аллергические заболевания пищеварительного тракта, пищевая аллергия. С ростом ребенка присоединяются респираторные проявления аллергии. При таком разнообразии клинических проявлений аллергии проведение занятий в общих группах отвечает интересам больных и расширяет возможности учебного процесса.

Аллергический ринит (АР) это заболевание, которое развивается в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку носа, формирования аллергического воспаления, и проявляющегося четырьмя основными симптомами: выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханием и зудом в полости носа. Выраженность основных симптомов различна. У одних больных преобладает заложенность носа, у других чихание и ринорея изредка наряду с основными симптомами у больных возникает головная боль, нарушение обоняния. При осмотре обращает внимание приоткрытый рот, темные круги под глазами, мацерация кожи над верхней губой.

Выделяют круглогодичный аллергический ринит (КАР) и сезонный аллергический ринит ( CAP ). Причиной КАР чаще всего бывают аллергены клещей домашней пыли, тараканов, плесневых грибов, перо подушки, эпидермальные аллергены. (Симптомы КАР присутствуют в течение года, но выраженность их изменяется в зависимости от сезона, погодных условий, что связано с концентрацией в воздухе клещей или спор и мицелия плесневых грибов. При легком течении КАР симптомы возникают в основном при контакте с аллергеном — уборке квартиры, контакте с кошкой и проходят самостоятельно после прекращения экспозиции аллергена либо в результате лечения. Проявления КАР могут быть обусловлены действием профессиональных факторов.

САР вызывается пыльцой растений. В соответствии с периодами цветения растений наблюдается три волны САР. Весной это деревья, летом — луговые травы и в конце лета и осеню — сорные травы. Симптомы САР могут развиться и вне сезона цветения растений при употреблении в пищу продуктов, содержащих перекрестно реагирующие аллергены.

Замечено, что часто АР предшествует развитию бронхиальной астмы, синусита, отита, инфекций верхних дыхательных путей, поллиноза. Следовательно, своевременная диагностика АР, может привести и к раннему выявлению бронхиальной астмы. Кроме этого, проведение элиминационных мероприятий и специфической иммунотерапии АР является профилактикой астмы у больных АР.

Аллергический конъюнктивит (АК) аллергическое воспаление конъюнктивы характеризуется гиперемией и отечностью век», зудом, слезотечением, светобоязнью. АК часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями: АР, бронхиальной астмой, атоническим дерматитом. Значительно реже встречается изолированное аллергическое поражение глаз. Выделяют круглогодичную и сезонную формы АК.

Поллиноз это заболевание, обусловленное аллергией к пыльце растений, характеризуется развитием аллергического воспаления слизистых, преимущественно органов дыхания и глаз. Наиболее частыми симптомами поллиноза являются сезонный аллергический ринит, сезонный аллергический конъюнктивит и бронхиальная астма. К более редким симптомам относятся крапивница, отеки Квинке, контактный дерматит, аллергический вульвит. Симптомы поллиноза появляются ежегодно в одни и те же сроки, совпадающие с периодом цветения причинных растений. В сухую и ветреную погоду, когда содержание пыльцы в воздухе является максимальным, самочувствие больных ухудшается.

Крапивница и отеки Квинке.

Крапивница — это заболевание, характеризующиеся появлением уртикарных высыпаний и кожным зудом.

Отек Квинке — характеризуется отеком кожи и подкожной клетчатки, а также слизистых оболочек различной локализации. Отеки плотные, безболезненные, локализуются в местах с развитой подкожно-жировой клетчаткой. Наиболее часто это лицо, конечности, язык, мягкое небо, гортань. Крапивница сочетается с отеком Квинке приблизительно в половине случаев. Отек Квинке в 90% случаев протекает с крапивницей.

По механизму развития заболевание может быть аллергическим, неаллергическим, идиопатическим. В настоящее время нет общепризнанной классификации. По характеру течения крапивница и отек Квинке подразделяются па острые (продолжительностью менее 6 недель) и хронические (более 6 недель).

Наиболее частыми причинами развития крапивницы и отека Квинке являются:

•яд перепончатокрылых насекомых (пчел и ос);

•бытовые, эпидермальные, пыльцевые аллергены.

Например: появление симптомов крапивницы у больного КАР с аллергией к домашней пыли после участия к уборке квартиры; острая крапивница у ребенка с эпидермальной аллергией после контакта с кошкой.

Тяжесть течения заболевания может быть различной — от единичных волдырей, которые проходят самостоятельно, до обильных высыпании, нередко сливных, возможно повышение температуры, слабость, снижение артериального давления. При развитии отека в области гортани, трахеи, бронхов появляется осиплость голоса, лающий кашель, возможна асфиксия. При поражении желудочно-кишечного тракта появляются боли в животе, тошнота. При поражении центральной нервной системы — головокружение, головная боль, тошнота, рвота.

Для больных аллергическими заболеваниями важно знать, что крапивница и отек Квинке могут предшествовать развитию анафилактического шока ( например — на ужаление пчелы).

Атонический дерматит (АД). АД — хроническое заболевание, основой которого является аллергическое воспаление кожи, клинически характеризуется полиморфизмом кожных проявлений (эритема, отек, экссудация, лихенификация, папулезные высыпания), выраженным зудом кожи. АД протекает с определенной возрастной динамикой клинической картины. Первые проявления АД обычно возникают в грудном возрасте и часто связаны с введением прикорма. Преобладают кожные экзематозные проявления с преимущественной локализацией на лице. С возрастом экссудативные проявления уменьшаются, преобладают лихеноидные и пруригинозные высыпания.

Читайте также:  Бронхоспазм при пищевой аллергии

АД является наиболее частым клиническим проявлением пищевой аллергии. Родителям больных детей важно знать, что АД часто предшествует появлению симптомов бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний. Лечение АД и профилактику других аллергических заболеваний следует начинать как можно раньше.

Преподаватель на конкретных клинических примерах демонстрирует существенную роль в развитии обострений АД не только пищевой аллергии, но и сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, психоэмоциональных факторов.

Латексная аллергия (ЛА). Рассматривается вопрос о распространении латексной аллергии не только у медицинских работников, использующих латексные перчатки, но и в быту (игрушки из латекса, презервативы, ткани, спринцовки, катетеры и т.д.).

Аллергия на металлические изделия возникает чаще при использовании бижутерии или изделии из никеля, зубных протезов.

Пищевая аллергия (ПА). ПА имеет особенно важное значение в детском возрасте. На формирование ПА у детей влияет наряду с генетическими факторами дисбактериоза кишечника, недостаточность барьерной функции слизистых желудочно-кишечного тракта, а также искусственное вскармливание. Наиболее часто развивается аллергия к коровьему молоку, куриному яйцу. рыбе, говядине, курице.

Клинические проявления ПА разнообразны и зависят от возраста больного. У детей первого года жизни — это атопический дерматит, реже гастроинтестинальные проявления (боль в животе, диарея, рвота). У детей более старшего возраста и взрослых ПА наиболее часто проявляется рецидивирующей крапивницей и отеками Квинке, синдромом оральной аллергии, поражением пищеварительного тракта.

У больных с высокой степенью сенсибилизации возможно развитие системных реакций па продукты.

Лекарственная аллергия (ЛА). Клинические проявления ЛА отличаются полиморфизмом.

Наиболее часто — это кожные проявления (крапивница, отек Квинке, контактный аллергический дерматит, реже — фиксированная эритема и др.). Значительно реже возможны аллергические поражения внутренних органов.

Одним из самых тяжелых проявлений ЛА является анафилактический шок.

Преподавателю следует подчеркнуть, что развитие реакции на лекарственные средства, клинические проявления и тяжесть трудно предсказать. У одного больного возможны разные клинические проявления ЛА.

Отдельно разбирается клиника острых токсико-аллергических реакций.

Инсектная аллергия. Наибольшее клиническое значение имеет аллергия на укусы перепончатокрылых. .Аллергические реакции на укусы пчел, ос и других перепончатокрылых развивается быстро — в течение нескольких минут. Характерны следующие симптомы: генерализованный зуд, уртикарные высыпания, общее возбуждение, отек лица, языка, гортани, спазм гладкой мускулатуры бронхов. Наиболее тяжелым проявлением является анафилактический шок.

С каждым последующим укусом тяжесть аллергической реакции, как правило, возрастает. Проявления аллергии могут угрожать жизни больного. Кроме этого, следует учесть, что реакция развивается чаще всего за городом, на даче, поэтому больному жизненно важно знать меры по предупреждению укусов и по оказанию самопомощи в случае укуса насекомым.

Риск смерти в результате системных реакций увеличивается с возрастом. У пожилых людей бригада «скорой помощи» или родственники могут ошибочно заподозрить инфаркт миокарда или нарушения мозгового кровообращения и не оказать своевременной адекватной помощи. Поэтому больным с инсектной аллергией следует иметь при себе паспорт больного с указанием диагноза.

Анафилактический шок (АШ) — генерализованная аллергическая реакция, сопровождающаяся резким снижением артериального давления и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов. АШ является наиболее тяжелым проявлением аллергии, угрожающим жизни больного и требующим проведения неотложной терапии.

Наиболее часто АШ вызываю лекарственные препараты, ужаления перепончатокрылых и пищевые продукты.

В период предвестников через несколько минут после воздействия аллергена появляется чувство тревоги, страха, озноб, слабость, головокружение. шум в ушах, онемение языка, губ, пальцев рук, боль в животе, затрудненное дыхание, крапивница и отек Квинке. При тяжелом течении АШ период предвестников отсутствует.

Период разгара характеризуется бледностью кожных покровов, цианозом губ. холодным потом, потерей сознания, резким снижением артериального давления, одышкой, непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием.

Период выхода из АШ продолжается 3-4 недели. Сохраняется слабость, головная боль, нарушения памяти, могут развиться серьезные осложнения — инфаркт миокарда, аллергический миокардит, нарушения мозгового кровообращения и другие.

Принципы диагностики, терапии и профилактики аллергических заболеваний

В диагностики аллергии основная роль отводится тщательному анализу истории жизни и заболевания пациента.

С целью подтверждения диагноза и выявления спектра сенсибилизации проводятся кожные тесты с аллергенами. Этот информативный, безопасный метод остается до настоящего времени во всем мире наиболее приемлемым для постановки диагноза и подбора аллергенов для проведения основного метода лечения аллергии — специфической иммунотерапии.

Противопоказания к проведению кожных проб:

• Обострение основного заболевания

• Острые инфекционные заболевания

• Тяжелые хронические заболевания (скомпенсированные заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы, онкологические, аутоиммунные, психические заболевания)

• Беременность и лактация

•Дети младшего возраста

•Необходимость приема антигистаминных препаратов

• Наличие кожных заболеваний в случае наличия противопоказаний к постановке кожных проб, больному следует провести лабораторные тесты с определением общего и специфических иммуноглобулинов класса Ig Е. Необходимо сопоставлять данные, полученные в результате обследования, с клиническими проявлениями заболевания.

Лечение аллергический заболеваний в МЦИК им. Р.Н. Ходановой проводят:
Кандидат медицинских наук, врач терапевт, аллерголога-иммунолог Удалова Валентина Александровна;
Врач аллерголог-иммунолог Якубов Дмитрий Маратович;
Врач аллерголог-иммунолог Кожелупенко Мария Владимировна
Записаться на прием

Заявка на прием

Заполните все обязательные поля, пожалуйста

Источник