Болезнь кошачьих царапин (фелиноз) — симптомы и лечение
Что такое болезнь кошачьих царапин (фелиноз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Агапова Сергея Анатольевича, венеролога со стажем в 38 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Болезнь кошачьих царапин (лихорадка от кошачьих царапин, фелиноз или регионарный небактериальный лимфаденит) — это острая бактериальная зоонозная инфекция, передающаяся преимущественно от кошек. Она характеризуется региональным лимфаденитом (воспалением лимфоузлов), кожной сыпью и иногда поражением глаз, нервной системы и внутренних органов. [1]
Причиной заболевания является инфицирование бактерией Bartonella henselae (бартонелла хенсели), которая была выделена у людей и млекопитающих и представляет собой мелкую плеоморфную, факультативную, грамотрицательную и внутриклеточную бациллу.
Источники инфекции
Кошки являются естественным резервуаром и переносчиком B. henselae, при этом сами животные от этого не страдают. В ряде исследований, проведённых в США, у 28% обследованных кошек были обнаружены антитела против причинной бактерии, причём из них 56% котят моложе года и 34% кошек от года и старше обладали иммунитетом к бациле. Также исследование показало, что у бездомных кошек (61%) B. henselae в крови выявлялись гораздо чаще, чем у домашних (21%). [2]
Котята моложе 12 месяцев в 15 раз чаще передают инфекцию, чем взрослые кошки, из-за наличия бактерии B. henselae в крови и большей склонностью к нанесению царапин.
Передача инфекции между кошками происходит при укусах кошачьей блохи Ctenocephalides felis или заглатывании их продуктов жизнедеятельности. Поэтому люди, у которых дома есть хотя бы один котёнок с блохами, имеют в 29 раз больше шансов заразиться бацилой, чем те, у чьих животных в шерсти не было блох. [3]
Собаки также являются источником заражения, но гораздо реже, чем кошки — всего в 5% случаев. [4] Также сообщается о единичных случаях возникновения заболевания при контактах людей с морскими свинками, кроликами и обезьянами. [1]
Помимо прочего, доказана роль в передачи инфекции иксодового клеща Ixodes ricinus (собачий клещ), который часто нападают и на людей. [5] Описан случай семейного заражения бартонеллами при их укусах. [6]
Варианты передачи инфекции человеку при укусах кошачьих блох и от человека к человеку не подтверждены. [2]
Пути передачи инфекции:
- Царапины. 75-90% пациентов с фелинозом незадолго до появления заболевания отмечали поверхностную травму кожи при контакте с кошкой. Дело в том, что блохи, находясь на животном, выделяют экскременты, которые содержат бактерии. Когда кошка царапает свою кожу (например, при почёсывании), её коготь загрязняется отходами жизнедеятельности, и в дальнейшем при нанесении травмы человеку происходит передача инфекции. [1]
- Укусы и ослюнения травмированной кожи — связаны с нахождением бактерий в слюне животных. [1]
Распространенность заболевания в мире и в Российской Федерации не известна. Заболеваемость в США среди амбулаторных пациентов составляет приблизительно 9,3 случая на 100 000 человек в год, причём ежегодно регистрируется до 20 000 новых случаев. [7] Примерно 70-90% случаев заболевания происходят в осенние и ранние зимние месяцы. Предполагается, что сезонность связана с повышением рождаемости котят в середине лета и с увеличением заражённости блохами. [8]
Группы риска
Заболевания чаще встречается у людей моложе 18 лет (от 55 до 80% случаев). Это связывают с тем, что именно дети и подростки чаще всего играют с котятами. [9]
Также стоит отметить, что заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин, в соотношении 3:2. Одной из гипотез, объясняющих более высокую заболеваемость среди мужчин, является тенденция к более грубой игре с котятами и кошками и, следовательно, повышенному риску укусов и царапин. [1]
Симптомы болезни кошачьих царапин
Первичный очаг (инокуляция) — наблюдается в 90% случаев и возникает на месте зажившей царапины. В основном располагается на кистях и предплечьях, реже на лице, туловище и ногах. Вначале отмечается эритематозное пятно, которое существует совсем недолго и трансформируется в плоскую папулу синюшно-красного или телесного цвета с чёткими неровными границами. Размером возникшая папула может быть от нескольких мм до 1-2 см в диаметре. Иногда несколько папул расположены линейно по ходу царапины. В некоторых случаях в основании папулы имеется болезненный инфильтрат до 3-5 см в поперечнике. У отдельных пациентов вместо папул возникают пузыри или пустулы. Примерно в половине случаев в последующем формируется эрозивный или язвенный дефект, заживающий с образованием рубца. [10]
Региональный лимфаденит — основной симптом заболевания. При классической болезни кошачьих царапин регионарная лимфаденопатия возникает через 1-3 недели после появления первичного очага и продолжается до нескольких месяцев. У 85% пациентов поражается одна группа лимфоузлов: чаще всего подмышечные и эпитрохлеарные (46%), в области головы и шеи (26%), а также в паховой области (17,5%). В большинстве случаев воспаляются одиночные лимфоузлы, реже множественные, они могут располагаться как в границах одной анатомической области, так и в нескольких (генерализованная лимфаденопатия — редкое явление).
Поражённый лимфатический узел плотный, подвижный, при пальпации умеренно болезненный, в диаметре может достигать 1-5 см. Кожа над ним гиперемированна. В 10-50% случаев происходит спаивание лимфоузлов с окружающими тканями, их нагноение с образованием густого жёлто-зелёного гноя и последующим вскрытием с образованием язвенного дефекта. [11]
Окулогландулярный синдром Парино — одновременное образование одностороннего гранулематозного конъюнктивита (возникновение гранулём в виде жёлто-белых узелков от 1 до 5 мм) и увеличенного лимфатического узла перед ушной раковиной на той же стороне лица. Встречается в 2-8% случаев и связан с попаданием на конъюнктиву глаза слюны заражённых животных или фекалий блох. Конъюнктивит в течение нескольких недель регрессирует без рубцевания. [12]
Лихорадка — повышение температуры тела до 38-39°С с ознобом, миалгией и артралгией (болью в мышцах и суставов). Возникает у 25-30% пациентов с образовавшимся лимфаденитом.
Генерализованная сыпь — скарлатино-, кореподобная или уртикарная сыпь на туловище, реже на конечностях. Наблюдается на фоне общих проявлений. В редких случаях возникает пятнисто-папулёзная сыпь или элементы по типу узловатой эритемы. Высыпания держатся от 2-5 дней до 2-5 недель. [10]
Патогенез болезни кошачьих царапин
При попадании в организм иммунокомпетентных пациентов Bartonella в местах инокуляции (заражения) вызывает гранулематозный и лейкоцитарно-лимфоцитарный ответ. Инфекция распространяется через лимфатические пути, вызывая воспаление в лимфатических узлах. В некоторых случаях происходит проникновение бактерий в кровь с развитием бактериемии и поражения нервной системы и внутренних органов.
Основным вирулентным агентом считается белок наружной мембраны OMP 43 кДа, который способен связывать эндотелиальные клетки.
Как показывают исследования, B. henselae проявляет более низкую биологическую активность по сравнению с классическими грамотрицательными микробами, что объясняет выживание, внутриклеточный рост и размножение бактерий внутри фагоцитарных клеток.
У пациентов с ослабленным иммунитетом (в частности, ВИЧ-инфицированных) ответ организма на заражение может привести к бациллярному ангиоматозу (избыточному разрастанию сосудов). Стимулировать ангио пролиферацию (появление новых кровеносных сосудов) бактерия B. henselae способна благодаря функции белка адгезина А, который может сцеплять поверхности клеток. [13]
Классификация и стадии развития болезни кошачьих царапин
Международная классификация болезней 10 пересмотра кодирует заболевание как A28.1 Лихорадка от кошачьих царапин.
Клиническая классификация предполагает выделение трёх форм болезни: [10] [14]
- классическая форма (кожно-железистая) — поражение кожи и лимфатических узлов;
- атипичные формы:
- глазной вариант (окуло-гландулярная форма) — поражение глаз;
- неврологический вариант (нейро-гландулярная форма) — поражение нервной системы;
- висцеральный вариант — поражение печени, селезёнки, сердца, реже лёгких и кишечника;
- бациллярный ангиоматоз — тяжёлое течение заболевания у лиц с ослабленным иммунитетом.
Стадии развития заболевания:
- инкубационный период — длится от 5 до 60 дней (в среднем — две недели);
- инокуляция — появление первичного очага, который существует на протяжении нескольких недель;
- стадия регионального лимфаденита — наступает через 1-3 недели после появления первичного очага и длится от нескольких недель до нескольких месяцев;
- регрессирование симптомов — может продолжаться около 3-6 месяцев, иногда дольше.
Осложнения болезни кошачьих царапин
Бациллярный ангиоматоз
Наблюдается у людей с ВИЧ-инфекцией, после трансплантации сердца и почек и очень редко — у иммунокомпетентных лиц. Характеризуется длительной лихорадкой, болями в суставах, снижением массы тела и спленомегалией (увеличением селезёнки). На фоне этих проявлений возникает сыпь в виде: множественных распространённых ангиоматозных (сосудистых) и подкожных узлов, папул, похожих на пиогенную гранулёму, и эритематозных инфильтрированных бляшек диаметром от 1 мм до нескольких см. Течение тяжёлое, часто с летальным исходом. [15]
Подострый эндокардит
У части пациентов наблюдается поражение одного или несколько сердечных клапанов, эндокарда на внутренней поверхности стенок сердца или межжелудочковой перегородке, причем культуральное исследование крови не выявляет бактерий. [16] Это осложнение может сопровождаться повышением температуры, сердечной недостаточностью и одышкой.
Офтальмологические осложнения
Поражения глаз отмечаются у 2-6% пациентов и включают:
- нейроретинит — воспаление сетчатки глаза и зрительного нерва;
- папиллит — воспаление части зрительного нерва;
- неврит зрительного нерва;
- очаговый или многоочаговый ретинохориоидит — воспаление сосудистой оболочки глаза и сетчатки;
- панувеит — воспаление всех частей сосудистой оболочки галаза;
- окклюзию вен и артерий сетчатки, приводящую к её отслоению. [17]
Неврологические осложнения
Нарушения центральной нервной системы встречаются у 1-2% пациентов и включают атаксию, паралич черепных нервов и деменцию у пожилых людей. У детей обычно возникает энцефалит или асептический менингит. [18]
Гранулематозный гепатит и спленит (острое воспаление селезёнки)
Поражение печени и селезёнки, сопровождается генерализованной лимфаденопатией, длительной волнообразной лихорадкой, повышением уровней аминотрансфераз и множественными и диффузными гипоэхогенными зонами, определяемыми во время ультразвукового исследования и томографии. [19]
Диагностика болезни кошачьих царапин
Постановка диагноза основывается на данных анамнеза (наличие контакта с кошкой), клинических данных (присутствие первичного очага и регионального лимфаденита) и, при необходимости, данных лабораторных исследований:
- Общий анализ крови — при болезни кошачьи царапин обнаруживаются лейкоцитоз, лимфоцитоз и повышенная СОЭ.
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — определение ДНК возбудителя на основе материала, взятого из первичного очага поражения или при биопсии лимфатического узла и крови. Специфичность данного обследования составляет почти 100%, но его чувствительность колеблется от 43% до 76%. [20]
- Культуральное исследование — посев материала из очагов поражения, аспирата из лимфатических узлов и крови. Специфичность анализа — 100%, чувствительность — 70-80%. [2] Метод требует специальных сред и времени (более трёх недель).
- Серологическое исследование — определение антител к B. henselae в крови методом ИФА (иммуноферментного анализа). Титры IgG менее 1:64 свидетельствуют о том, что у пациента нет текущей инфекции. Титры от 1:64 до 1:256 предполагают возможное наличие инфекции — рекомендовано повторное тестирование через 10-14 дней. Титры, превышающие 1:256, указывают на присутствие активной или недавней инфекции. Положительный тест на IgМ предполагает острое заболевание. [21]
- Биопсия материала из первичного очага поражения — показывает выраженные очаги некроза в дерме, окружённые эпителиоидными и гигантскими клетками и эозинофилами. При окраске по Уортину — Старри определяются мелкие бактерии разной формы.
- Рентгенологическое исследование лимфатических узлов, УЗИ и томография печени и селезёнки — проводятся по показаниям.
- Исследование на ВИЧ-инфекцию и подсчёт количества СD4 клеток в крови — проводят при подозрении на бациллярный ангиоматоз.
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:
- бактериальный гнойный лимфаденит, вызванный другими микроорганизмами;
- инфекция, вызванная атипичными микобактериями;
- инфекционный мононуклеоз;
- споротрихоз;
- туляремия;
- цитомегаловирусная инфекция;
- саркоидоз;
- злокачественные новообразования.
Лечение болезни кошачьих царапин
Иногда в случаях стандартного течения заболевания применяют тепловой местный компресс или прибегают к физиотерапевтическому воздействию на область изменённых лимфоузлов (диатермии и УВЧ-терапии). Однако особого терапевтического эффекта эти метода не оказывают, так как большинство случаев фелиноза проходят самостоятельно, без лечения. Поэтому при классической форме болезни никаких действий предпринимать не нужно.
У некоторых пациентов могут развиться осложнения от распространения процесса. В таком случае рекомендовано назначение азитромицина, при применении которого лимфаденит регрессирует быстрее по сравнению с отсутствием лечения: [22]
- для взрослых и детей с весом > 45,5 кг: 500 мг в день, затем по 250 мг в течение четырёх дней;
- для детей с весом ≤ 45,5 кг: 10 мг/кг в первый день, затем по 5 мг/кг в течение четырёх дней.
При необходимости и наличии осложнений могут применяться другие антибиотики: пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины и аминогликозиды и их комбинации.
Если есть нагноение, который сопровождается общими симптомами и лихорадкой, то показана аспирация гноя. Это позволит облегчить течение заболевания.
Прогноз. Профилактика
Прогноз благоприятный: при отсутствии осложнений заболевание спонтанно регрессирует без лечения в течение 3-4 месяцев. Тяжёлые формы заболевания встречаются крайне редко.
Меры профилактики, рекомендованные Центрами по контролю и профилактике заболеваний США: [23]
- После укуса кошки необходимо немедленно промыть место повреждения водой с мылом, чтобы продизинфицировать рану.
- Каждый раз мыть руки с водой и мылом после игры с кошками, особенно это касается людей с ослабленной иммунной системой.
- Поскольку котята младше одного года наиболее опасны для заражения из-за наличия бактерий в крови, людям с ослабленной иммунной системой следует заводить кошек старше одного года.
- Не рекомендуется играть или гладить бездомных кошек.
- Нельзя позволять кошкам зализывать открытые раны и царапины на коже.
- Следует подстригать когти кошек.
- Необходимо постоянно использовать одобренные ветеринаром средства для борьбы с блохами.
- Кошке следует держать в помещении, чтобы уменьшить их контакт с блохами и избежать заражения.
Источник
Синдром кошачьей царапины
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Синдром кошачьей царапины (или доброкачественный лимфоретикулез) – инфекционное заболевание, развивающаяся вследствие кошачьего укуса либо царапины. Для болезни характерно увеличение лимфоузлов, располагающихся близко к месту поражения, и умеренная общая интоксикация. В некоторых случаях неблагоприятным последствием инфекции может стать поражение нервной системы. Заболевают в основном дети или подростки, чаще всего – зимой либо осенью. Иногда происходят семейные вспышки, когда все члены семьи заражаются на протяжении 2-3 нед. Заболевание не передаётся от заражённого человека.
[1], [2], [3]
Код по МКБ-10
Причины синдрома кошачьей царапины
Возбудителем инфекции является палочка, которая называется бартонелла (Bartonella henselae). Паразитирует эта палочка у собак, кошек, мелких грызунов, содержится в микрофлоре ротовой полости. Заражение происходит в результате контакта человека с животным – при укусе или царапине.
[4], [5], [6]
Патогенез
Бактерии Bartonella henselae, попадающая в организм человека через повреждённый кожный покров или (изредка) через глазную слизистую, вызывает местную воспалительную реакцию, в виде первичного аффекта. После этого бактерии через лимфатические пути проникают в локальные лимфоузлы, в результате чего развивается лимфаденит. Происходящие в лимфоузлах морфологические изменения приводят к развитию ретикулоклеточной гиперплазии, формированию гранулем и позднее – микроабсцессов.
Распространение инфекции происходит путем гематогенной диссеминации, вовлекая в инфекционный процес новые органы-мишени — прочие лимфоузлы, а также ЦНС, печень и миокард. Затяжной период и тяжело (а зачастую и атипично) синдром кошачьей царапины протекает у людей с ВИЧ-инфекцией.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Симптомы синдрома кошачьей царапины
Спустя 3-10 дн. на повреждённом в результате царапины либо укуса месте образовывается бляшка или гнойничок, которые нередко остаются незамеченными и не доставляют особых неудобств. Спустя 2 недели начинается воспаление лимфатических сосудов и лимфоузлов. Чаще всего увеличиваются узлы на затылке или шее, иногда – в области бёдер, паха, подмышек и пр. Увеличение только одного узла наблюдается примерно в 80% случаев. Могут также наблюдаться некоторые дополнительные признаки, которые зависят от расположения увеличившегося лимфоузла – это может быть боль в паху, подмышках или в горле. Примерно 1/3 зараженных людей испытывает головные боли и лихорадку. Все эти симптомы проявляются на протяжении 2-3 мес., после чего самопроизвольно исчезают.
[15], [16]
Осложнения и последствия
Среди осложнений заболевания – атипичные симптомы, которые начинают проявляться спустя 1-6 нед. после воспаления лимфоузлов:
- синдром Парино – обычно односторонний конъюнктивит, при котором образуются узелки и язвы; заболевание сопровождается увеличением лимфоузлов в околоушной и подчелюстной области, а также состоянием лихорадки;
- преимущественно односторонний нейроретинит со снижением остроты зрения. Исчезает самопроизвольно, зрение восстанавливается почти полностью;
- повреждение структур головного мозга;
- увеличение селезёнки, а также печени;
- остеомиелит.
[17], [18], [19]
Диагностика синдрома кошачьей царапины
Диагностика классической формы синдрома кошачьей царапины не является затруднительной. Если реакция других лимфоузлов отсутствует, для постановки диагноза важно знать, что в недавнем времени имелся контакт с кошкой, а также наблюдаются признаки первичного аффекта и локального лимфаденита (обычно спустя 2 нед).
[20], [21], [22], [23], [24], [25]
Анализы
Подтвердить диагноз можно при помощи микробиологического анализа крови, который проводится с высевом на кровяной агар. Помимо этого выполняется гистологическое исследование биоптата папулы либо лимфоузла с окраской срезов (используется серебро) и поиском через микроскоп бактериальных скоплений. Ещё один способ – молекулярно-генетический анализ ДНК источника инфекции из биоптата пациента.
У некоторых пациентов в гемограмме наблюдается увеличение показателя СОЭ и эозинофилия. Взятая спустя 3-4 недели после появления заражения кожная проба, имеющая характерный антиген, даёт положительный результат у 90% больных.
[26], [27]
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями, как туберкулёз лимфоузлов, кожно-бубонный вид туляремии, бактериальный лимфаденит, а также лимфогранулематоз.
К кому обратиться?
Лечение синдрома кошачьей царапины
Обычно синдром кошачьей царапины примерно через 1-2 месяца излечивается самопроизвольно. В некоторых случаях, чтобы снизить болевые ощущения в воспалившемся лимфоузле, может выполняться пункция с последующим удалением из него гноя.
Лекарства
Если заболевание протекает без осложнений, внутрь могут использоваться следующие лекарства: эритромицин (500 мг четырежды в сут.), доксициклин (100 мг дважды в сут.), либо ципрофлоксацин (500 мг дважды в сут.). Препараты необходимо принимать на протяжении 10-14 суток, если иммунная система больного находится в порядке, либо 8-12 недель, если наблюдается иммунодефицит (при этом может дополнительно назначаться рифампицин).
Если появились осложнения в виде эндокардита либо остеомиелита или каких-либо патологий внутренних органов, назначают введение эритромицина (500 мг четырежды в сут.) либо доксициклина (100 мг дважды в сут.) парентеральным способом на протяжении 2-4 нед. После окончания этого курса нужно принимать эти же препараты в той же дозировке внутрь на протяжении 8-12 нед.
Альтернативные лекарственные средства – азитромицин, офлоксацин, хлорамфеникол, тетрациклины, а также кларитромицин.
Физиотерапевтическое лечение
Область воспалившихся лимфоузлов может лечиться при помощи физиотерапевтических методов – таких, как УВЧ или диатермия.
Народное лечение
Среди народных методов лечения одним из самых действенных считается применение сока цветков календулы (учитывайте, что подходит только свежий сок). Данное лекарство имеет дезинфицирующие свойства, а также помогает ускорить процесс заживления раны. Сок наносится на чистый ватный тампон, при помощи которого выполняется обработка царапины или укуса. Такими же целебными свойствами обладает и свежий сок чистотела.
Хорошим средством считается и тысячелистник, свежий сок которого очень эффективно заживляет различные повреждения кожного покрова. Сразу после получения укуса либо царапины следует обработать повреждённое место соком тысячелистника.
Также в качестве заживляющего средства может использоваться крапивный сок – в нём нужно смочить кусочек чистого бинта, после чего приложить на поцарапанное или укушенное место. Менять компрессы следует как минимум 10 раз в день.
[28], [29], [30]
Источник